各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：
為貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，簡(jiǎn)化群眾跨市就醫(yī)結(jié)算流程，優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩_?；疬\(yùn)行安全可持續(xù)，現(xiàn)就進(jìn)一步做好醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作通知如下：
一、全面開(kāi)展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算支付方式改革
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算跨市就醫(yī)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用按照就醫(yī)市支付方式執(zhí)行，月度預(yù)結(jié)算按照就醫(yī)市規(guī)定的比例預(yù)撥付。就醫(yī)市市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用、省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用分別單獨(dú)清算。就醫(yī)市實(shí)施按病種分值付費(fèi)的，省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用清算所涉及的病種分值、分值單價(jià)、醫(yī)院系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。就醫(yī)市實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等支付方式的，按照就醫(yī)市的支付方式執(zhí)行。結(jié)余留用、超支分擔(dān)等其他清算規(guī)則同步按照就醫(yī)市規(guī)則執(zhí)行。各參保市對(duì)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全年應(yīng)支付金額，根據(jù)就醫(yī)市該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的清算費(fèi)用結(jié)果以及各參保市在該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的記賬費(fèi)用占比確定。
二、規(guī)范省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)則和流程
省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定；醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額以及生育保險(xiǎn)待遇等執(zhí)行參保市政策。
參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，按照政策規(guī)定計(jì)算出跨市就醫(yī)參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可使用個(gè)人賬戶(hù)支付。
三、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定對(duì)省內(nèi)跨市就醫(yī)人員進(jìn)行身份識(shí)別，為省內(nèi)跨市就醫(yī)人員提供與本地參保人員同等的診療和結(jié)算服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取省內(nèi)跨市參保人員住院押金，不得超過(guò)本地參保人員標(biāo)準(zhǔn)，不得收取醫(yī)療救助對(duì)象住院押金。
參保人員省內(nèi)跨市住院時(shí)，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為其辦理補(bǔ)記賬手續(xù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未正常記賬結(jié)算的經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以零星報(bào)銷(xiāo)的跨市住院醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度跨市住院醫(yī)療費(fèi)用清算費(fèi)用范圍。
四、強(qiáng)化省內(nèi)跨市住院就醫(yī)監(jiān)督管理
就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將省內(nèi)跨市就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)市要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時(shí)將省內(nèi)跨市就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保市。
五、工作要求
各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。將省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作作為重點(diǎn)推進(jìn)工作，建立健全工作機(jī)制，妥善做好政策銜接，合理配置專(zhuān)業(yè)工作人員，確保政策落實(shí)落細(xì)。
本通知自2022年1月1日起施行。
廣東省醫(yī)療保障局
2021年10月18日
